TOG -Revista de Terapia Ocupacional Galicia

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

CLINICAL PRACTICE GUIDES

Dña. M. Vivas Jiménez.
Biblioteca Hospital San Pedro de Alcántara. Avda. Pablo Naranjo, s/n. 1003 Cáceres.
Forma de Contacto mariamontana.vivas@ses.juntaex.es

Dña. M. de la Cruz Solís.
Biblioteca Hospital Infanta Cristina. Avda. de Elvas s/n 06080 Badajoz.
Forma de Contacto matilde.cruz@ses.juntaex.es

Texto Recibido: 28 Octubre 2006

Texto Aceptado: 27 Enero 2007

Como citar este artículo en sucesivas ocasiones:
Vivas Jiménez M, de la Cruz Solís M. Guías de práctica clínica. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2007 [-fecha de la consulta-]; (5): [22 p.]. Disponible en: http://www.revistatog.com/num5/pdfs/COLABORACION.pdf

Resumen:

Las guías de prácticas clínica (GPC) son documentos elaborados por instituciones, grupos de expertos o sociedades, dirigidas a profesionales o pacientes con el fin de facilitar la toma de decisiones. El objetivo de este artículo es informar sobre los métodos para su elaboración y evaluación, las estrategias para buscarlas y su disponibilidad en la red. Para ello se describen las herramientas que existen, los sitios en los que se encuentran las GPC y los medios más adecuados para su localización.

Palabras clave: Guías de práctica clínica, literatura medica, medicina basada en la evidencia

Abstrac:

Clinical practice guides are documents produced by institucions, groups of experts and societies, wich are addressed to professionals or patients in order to help them make daily clinical decisions. The main objetive of this article is to inform about different methods por their elaboration and assessment, strategies to search for them and their availability on the Internet. With this aim in mind, the existing tools era described together with the websites where GPCs are found and the most appropriate strategies for their location.

key words: Clinical guidelines, Medical literature, Evidence–based medicine

Escenario
A finales del siglo XX toma cada vez más auge un movimiento, que tímidamente había hecho su aparición en el siglo anterior, y que se conoce como “Evidence Based Medicine” (EBM) o “Medicina Basada en Evidencias”, cuyo principal mentor - el médico inglés Sackett- se encargó de propagar como una nueva forma de entender la práctica clínica, no ya basándose únicamente en la experiencia, las preguntas a los colegas o la lectura de libros y artículos científicos, sino intentando que las bases de sus decisiones fueran lo más científicas posibles. Para esto propone la utilización de los métodos estadísticos y epidemiológicos que permiten cuantificar y apoyar la fuerza de las decisiones clínicas.
En este escenario y basándose en los nuevos postulados es donde se desarrollan una de las herramientas más interesantes y esclarecedoras, las Guías de Práctica Clínica”, que con la ayuda de las nuevas tecnologías e Internet han tenido una rápida difusión y han dejado de engrosar la enorme lista de documentos inaccesibles, aunque tremendamente importantes, tanto para los profesionales como para el gran público debido a que su circuito de distribución solía limitarse al ámbito del organismo productor, es decir, pertenecían a la llamada “literatura gris”.

Qué son las GPC
Las GPC son pues un conjunto de recomendaciones dirigidas a médicos o pacientes para que puedan tomar una decisión, lo más acertada posible, ya que se elaboran de forma sistemática y están basadas en las mejores pruebas disponibles en cada momento.

Quienes las elaboran
Numerosos organismos denominados agencias de calidad o excelencia clínica, son junto con sociedades científicas, organizaciones médicas, organismos gubernamentales o paneles de expertos, los encargados de elaborar las guías, en ningún caso pues, son elaboradas por una persona en particular, y de ahí su importancia como documentos “maestros”.
Dentro de los grandes grupos productores de GPC podemos citar como los más relevantes:

Scottis Intercolegiate Guidelines Network (SIGN)
New Zeland Guidelines Group (NZGG)
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)

Cabe también mencionar dentro del panorama internacional:

Agency for Health Research and Quality (AHRG)
American College of Physicians (ACP-ASIM)
Cancer Care Ontario
Health Service Technology AssessmentTex (HSTAT)
National Collaborating Centre for Acute Care (NCC-AC)
National Health and Medical Research Group
Royal College of Physicians

En España algunas sociedades científicas como la Sociedad Española de Cardiología, la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), La Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques, El Institut Catalá de la Salut, el Servicio Vasco de Salud Osakidetza, o el Centro Cochrane Iberoamericano, se han lanzado a elaborar guías de calidad siguiendo las recomendaciones internacionales, aunque todavía siguen siendo escasas frente al panorama internacional

Cómo se elaboran y evalúan
Una de las claves de la excelencia de esta herramienta es precisamente que para su elaboración se siguen protocolos preestablecidos y validados por numerosos centros, agencias e investigadores de todo el mundo, como el denominado documento AGREE ó el Appraisal Instrument for Clinical Guidelines, del St. George Hospital Medical School, entre otros.
El Apraisal Guidelines Research and Evaluation Group (AGREE) es un grupo internacional multidisciplinario, que trabaja en colaboración para estructurar y desarrollar esta herramienta metodológica, que utiliza diversos criterios y que analiza, evalúa y puntúa:

El alcance y objetivo de las guías, es decir deben quedar claros tanto los objetivos que se persiguen con la guía, como la población a la que se dirige, el sexo, etc..
La participación de los implicados, especificando los posibles usuarios de la guía
El rigor en la elaboración, describiendo exhaustivamente la metodología utilizada
La claridad y presentación, que deben ser lo más sencillas posible
La aplicabilidad, es decir deben incluir las variables posibles para poder aplicar las recomendaciones en circunstancias distintas.
La independencia editorial, o lo que es lo mismo deben manifestar que en su elaboración no hay conflicto de intereses con grupos
La implementación o impacto del uso de la guía en los resultados de salud Es pues un instrumento que permite fundamentalmente:
Disponer de unas directrices comunes para elaborar las guías
Evaluar su calidad metodológica

El documento AGREE está pues enfocado fundamentalmente al análisis de la construcción o arquitectura de creación de las guías, sin entrar muy de lleno en consideraciones acerca de lo adecuado de los contenidos. Con respecto a éstos se hace cada vez más necesario el desarrollo y aplicación de herramientas capaces de evaluarlos, debido a la gran proliferación de guías publicadas en los últimos años que no han seguido los parámetros mínimos de validez, utilidad y fiabilidad, y que hacen que muchas de ellas se aparten de lo que realmente hemos mencionado como documento “maestro”.
Para evaluar la calidad de los contenidos existen, además del grupo AGREE, grupos que se dedican a ello como el Grade Working Group. En el año 2002 se celebró una reunión de expertos, la Conference on Guidelines Standardization (COGS), con un propósito común: establecer por consenso un instrumento capaz de estandarizar las GPC y de esta manera promover su calidad y facilitar su implementación. Se acordaron 18 items necesarios para el desarrollo de una guía de práctica clínica.
Pero en resumen los requisitos mínimos que deben presentar a las GPC son:

Validez interna y externa o grado de aproximación a la realidad de los

resultados, es decir que la guía no presente sesgos

Fiabilidad u homogenidad en la interpretación y uso de la guía por parte

de los diferentes profesionales que la utilicen

Flexibilidad para que se pueda adecuar a pacientes o circunstancias particulares
Reproducibilidad de forma que utilizando las mismas evidencias se obtengan los mismos resultados
Aplicabilidad para lo que se deben identificar exactamente tanto los pacientes como las situaciones clínicas

Prácticamente todos los centros productores contienen en sus sedes Webs textos o documentos explicativos de cómo elaborar, desarrollar e implementar GPC, pero además de los ya mencionados, podemos encontrar documentos al respecto en:

La CMA Infobase o base de datos de la Canadian Medical Association
El Guidelines Internacional Network (GIN)
El National Health and Medical Research Group (NHMRG), australiano
El UK National Institute for Clinical Excellence (NICE)

En español podemos encontrar en la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Chile (ETESA), que depende del Ministerio de Salud, un protocolo o “instructivo” que establece los requisitos básicos para la elaboración de las guías tomando en consideración en primer lugar las evidencias científicas existentes, extraídas desde los respectivos Reportes técnicos ad hoc e Informes Etesa. El documento recoge métodos de evaluación, formulación de directrices técnicas, y la estructura formal que deben tener.
El portal español Guiasalud, puesto recientemente en marcha por iniciativa del Ministerio de Sanidad, proporciona enlaces a las principales herramientas metodológicas para elaborar GPC. Otro recurso muy interesante es el portal Infodoctor, mantenido por Santiago Mola, y donde se aloja también la página desarrollada por Rafa Bravo, uno de los pioneros en esta materia, que reúne los principales recursos disponibles al respecto.

Dónde se encuentran
Los grandes centros productores de GPC, que hemos mencionado anteriormente suelen tener almacenadas sus propias guías, muchas de ellas clasificadas por especialidades, y cuentan normalmente con sistemas de búsquedas en sus sedes webs que facilitan esta labor, por lo que bastará con recurrir a ellas para encontrarlas, pero para localizar guías en general podemos mencionar otros tres tipos de recursos:

Los centros de almacenamiento o “clearinghouse”
Las bases de datos bibliográficas
Los motores de búsqueda específicos

Almacenes
         De entre los primeros hay que mencionar el americano National Guidelines Clearinghouse, que por su tamaño (más de 1400 guías) y cobertura internacional, lo convierten en un centro de referencia mundial. Además proporciona información muy útil sobre la metodología o proceso de elaboración de las guías; permite compararlas entre sí; retira las guías que están obsoletas, etc.
         También existen tres almacenes ingleses, el National Electronic Library for Health Guidelines Finger; el National Institute for Clinical Excellence y el RCP Guidelines del Royal Collage of Physician, donde se agrupan guías procedentes de diferentes centros productores y están ordenadas por materias, pero a pesar de que contienen un buen número de guías, son sólo de ámbito nacional.
         Por su parte la asociación médica canadiense, reúne en su CMA Infobase las GPC producidas por los distintos organismos, sociedades, instituciones, etc. de ese país, al igual que lo hace la Alberta Medical Association PG Programme o el Cancer Care Notario.
         En el caso de España el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha puesto en marcha el ya mencionado portal Guiasalud, que inaugurado en 2005 reúne hasta la fecha 37 guías elaboradas en nuestro país y que cumplen con los estándares de calidad que hemos mencionado anteriormente, aunque han sometido a proceso de revisión un total de 358, de las que 319 han sido rechazadas por no cumplir los criterios de inclusión propuestos por el comité científico; una de ellas está siendo revisada en estos momentos y otra se ha descatalogado por caducada. En este proyecto se encuentran implicadas las Comunidades Autónomas a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, por lo que se constituye en el principal almacén nacional de GPC. La página tiene organizadas las guías por patologías, pero también dispone de un buscador por texto libre y ofrece tanto la ficha técnica como el acceso al texto completo de las guías incluidas. El portal tiene demás información sobre la elaboración y evaluación de las guías, los criterios de inclusión, además de bibliografía y enlaces de interés.
         Otro portal donde se encuentran almacenadas guías en español es Fisterra, magnífico recurso que reúne un buen número de guías y protocolos centrados fundamentalmente en la atención primaria, pero que no tienen el rango de las mencionadas anteriormente.
         Por su parte la Agencia D’ Avaluació de Tecnología y Recerca Mediques de Cataluña, aglutina en su Web las producidas por este centro y proporciona el acceso al texto completo, además de otros documentos metodológicos muy interesantes

Bases de datos bibliográficas
Ya hemos hablado de la tradicional dificultad para localizar las GPC, ya que a menudo sólo se distribuyen en el estricto ámbito de la sociedad o institución que las genera. Sin embargo, otras muchas acaban publicándose en las revistas que esas mismas sociedades editan, o en otras distintas aunque centradas en la temática a la que pertenece la guía, o en prestigiosas revistas generales, a modo de artículos. Es por lo que para localizarlas podemos consultar también las grandes bases de datos como PubMed que ofrece dos limitadores por tipo de documento denominados “guidelines” y “practice guidelines” que facilitan la localización de este tipo de literatura de entre sus más de 14 millones de regencias bibliográficas. También desde el MeSH podemos localizar el término buscado y combinarlo con “guideline” como tipo de publicación o desde las “Clinical Queries” utilizar “Systematic Reviews” (esta última estrategia puede generar mucho “ruido” ya que, además de la GPC, incluye todos los documentos de Medicina Basada en la Evidencia).
Otras dos bases de datos donde localizar GPC son La Cochrane Database tanto en su versión original en inglés como en la adaptada al español denominada Biblioteca Cochrane Plus. La colaboración Cochrane es una organización internacional, establecida en el Reino Unido, sin ánimo de lucro y cuyo principal objetivo es ayudar a tomar decisiones sanitarias bien fundamentadas. Su filosofía se basa en los principios de colaboración, evitar duplicados, minimizar riesgos y promover la diseminación de las publicaciones, entre otros. Su forma de trabajo se basa en la actividad de grupos formados por investigadores, profesionales de la salud, consumidores, etc, que preparan, actualizan, promuevan y facilitan el acceso a revisiones sistemáticas que garanticen la calidad de las intervenciones sanitarias.
En España, la iniciativa del Ministerio de Sanidad y Consumo permite el acceso universal y gratuito a la Biblioteca Cochrane, en su versión en español en todo el territorio nacional, eliminando el obstáculo del idioma para los que no dominan el inglés.
No podemos olvidar PEDro, la Base de Datos de Fisioterapia Basada en la Evidencia, desarrollada por un grupo de fisioterapeutas clínicos y académicos de la School of Physiotherapy at the University of Sydney. Su actualización se realiza cada 15 días.
Dejamos para el final la Trip (Turning Research Into Practica) Database que constituye la principal base de datos o repertorio bibliográfico de GPC. Creada en 1997 en el Reino Unido por un grupo de profesionales de Atención Primaria. Es un metabuscador que agrupa información de diferentes fuentes de Medicina Basada en el Evidencia. Su actualización es mensual, añadiendo aproximadamente 300-400 publicaciones. Desde la página de resultados, se pueden utilizar filtros por tipo de publicación: Clinical guidelines, systematic reviews, etc.

Motores de búsqueda
En la red de internet se encuentran almacenadas muchas GPC. Para ser localizadas y aisladas de la maraña de información, es necesario utilizar tanto los lenguajes de interrogación adecuados, como los filtros que ofrecen algunos de los motores o robots de búsquedas de Internet.
         En el primero de los casos, para obtener resultados óptimos, deberemos utilizar el tipo de lenguaje científico que usan las grandes bases de datos y tesauros especializados, es decir, colocaremos detrás de la palabra o materia a localizar, por ej. “asthma” la palabra “guideline” o “practice guideline”, que determinará que en los primeros resultados aparezcan ya este tipo de documentos.
         En cuanto a los motores de búsqueda nos vamos a centrar en los desarrollados por el gran buscador Google, que nos permitirán recuperar fácilmente GPC: Pubgle y Google Co-op.
         Pubgle combina la capacidad de indexación del Pubmed con la de búsqueda en Internet de Google. La búsqueda se realiza en Pubmed, restringida a un subgrupo de artículos, las guías de la práctica clínica. Para ello se utilizan dos estrategias de búsqueda diseñadas para encontrar guías de práctica clínica: búsqueda simple o búsqueda plus.
         La combinación pretende obtener lo mejor de ambos mundos. Los resultados ofrecen información acerca de la accesibilidad del artículo, si está disponible online y si, además lo está de forma gratuita. Si una guía no está disponible de forma gratuita en Pubmed, se puede ampliar la búsqueda a Google o Yahoo, ya que muchas sociedades científicas impulsoras de las guías las hacen accesibles en su propia web.
Google Co-op es el segundo intento de esta empresa, el primero fue Google Health, por desarrollar un motor específico de información sanitaria, ya que es precisamente la salud el item más consultado por los internautas. Además este motor acaba de incorporar una herramienta que permite personalizar las búsquedas, de suerte que se pueden predeterminar las webs donde se quiere buscar; en el caso de las GPC, bastará con incluir los centros que hemos ido citando (anexos I y II), o aquellos que consideremos más fiables, para dirigir siempre nuestras búsquedas allí.
A modo de ejemplo, hemos buscado guías de práctica clínica sobre “occupational therapy” en los sitios con más recursos..
El resultado es el siguiente:

National Guideline Clearinghouse (NGC).	317
PEDro	459
Pubmed	26
Pubgle	127
Trip database	541

Conclusiones
Las Guías de Práctica Clínica constituyen un excelente recurso para que los profesionales puedan tomar decisiones en su práctica asistencial diaria. La gran cantidad de éstas que en los últimos años se han elaborado y difundido a través de Internet, ha determinado la necesidad de crear instrumentos que evalúen su calidad y las agrupe en sitios en los que sea posible su recuperación y difusión, sorteando la dificultad que imponía el hecho de que se quedaran en documentos de uso muy restringido constituyendo la llamada “literatura gris”.
La importancia de las GPC para la práctica diaria hace que, en una gran mayoría, se encuentren de forma libre y a texto completo en la web, lo que constituye un valor añadido. En cuanto al ámbito del idioma español, existen ya iniciativas valiosas, como Guiasalud o la traducción de las revisiones sistemáticas de la Cochrane, pero es indudable que todavía queda mucho camino por recorrer para poder asegurar unos criterios de calidad y difusión.

ANEXO I Recursos en inglés

Agency for Health Research and Quality (AHRG)	http://www.ahrq.gov/
Agree	http://www.agreecollaboration.org/
Alberta Medical Association PG	http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml
American College of Physicians (ACP-ASIM)	http://www.acponline.org/clinical/guidelines/?hp
Cancer Care Ontario	http://www.cancercare.on.ca/index_standards.htm
CMA Infobase	http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Google co-op	http://www.google.com/coop/
Grade Working Group	http://www.gradeworkinggroup.org/
Guidelines International Network	http://www.g-i-n.net/
Health Service Technology Assessment Tex (HSTAT)	http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)	http://www.icsi.org/index.asp
National Collaborating Centre for Acute Care (NCC-AC)	http://www.rcseng.ac.uk/surgical_research_units/nccac
National Electronic Library	http://www.nelh.nhs.uk/
National Guidelines Clearinghouse	http://www.guideline.gov/
National Institute for Clinical Excelence	http://www.nice.org.uk/
National Health and Medical Research Group	http://www.nhmrc.gov.au/
New Zeland Guidelines Group (NZGG)	http://www.nzgg.org.nz/
Pedro	http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/spanish/index_spanish.html
Pubgle	http://www.pubgle.com/buscar.htm
PubMed	http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Royal College of Physicians	http://www.rcplondon.ac.uk/
Scottish Intercolegiate Guidelines Network (SIGN)	http://www.sign.ac.uk/
Trip Database	http://www.tripdatabase.com/index.html

ANEXO II. Recursos en español

Agencia d´Evaluation de Tecnología i Recerca Mediques	http://www.aatrm.net/html/ca/Du8/index.html
Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Chile	http://www.minsal.cl/
Biblioteca Cochrane Plus	http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
Fisterra.com	http://www.fisterra.com/identificar.asp
Guíasalud. Guías de práctica clínicas en el Sistema Nacional de Salud	http://www.guiasalud.es/home.asp
Guías clínicas en Gastroenterología	http://www.guiasgastro.net/
Infodoctor	http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
Sociedad española de Cardiología	http://www.secardiologia.es/main.asp?w=80

BIBLIOGRAFÍA

- Appraisal Guidelines for Research & Evaluation (AGREE). Agree instrument [Internet]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org/pdf/agreeinstrumentfinal.pdf

- Gutiérrez Ibarluzea I, González Guitián C. ¿Cómo localizar Guías de Práctica Clínica (GPC)?. Guías Clínicas 2005; 5 Supl 1:2. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/localizar.asp

- González Guitián C, Sobrido Prieto M. Bases de datos de guías de práctica clínica. El profesional de la información 2006; 15(4): 297-302

- Bravo Toledo R, García Gutierrez JF. Guías de práctica clínica en Internet. Atención Primaria 2001;28(1):74-79

- Rico Iturrioz R, Gutiérrez-Ibarluzea I, Asua Batarita J, Navarro Puerto MA, Reyes Domínguez A, Marín Leon I [etc]. Valoración de escalas y criterios para la evaluación de Guías de Práctica Clínica. Rev Esp Salud Publica 2004;78:457-467

- Rodriguez Camino, Reinaldo. Motores de búsqueda sobre salud en Internet. ACIMED. [online]. sep.-oct. 2003, vol.11, no.5 [citado 16 Noviembre 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102494352003000500002&lng=es&nrm=iso

- Salvador Oliván JA, Angós Ullate JM, Fernández Ruiz MJ, Arquero Avilés R. Fuentes de información en medicina basada en la evidencia. El profesional de la información 2006 15 (1):53-61

- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. República de Chile. Instructivo, Establece requisitos básicos para la elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos del Ministerio de Salud. [Internet]. Disponible en: http://www.minsal.cl/ici/calidad_prestadores%5Cevaluacion%5CInstructivoMinisterioGPC.pdf

Revista Gallega de Terapia Ocupacional TOG. www.revistatog.com. Número 5. Febrero 2007