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ACTIVIDADES PARA LA CORRECCIÓN DE LA APRAXIA CONSTRUCTIVA EN PACIENTES CON SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR.

ACTIVITIES FOR THE CORRECTION OF CONSTRUCTIVE APRAXIA IN PATIENTS WITH SEQUELS OF BRAIN-VASCULAR ILLNESS.




 

 

 

Autores:
Lic Maydané Torres Aguilar 1, Dr. Hansel Oliva Rodríguez 2, Lic Jenny Nodarse Ravelo 3, Lic Mercedes Crespo Moinelo 4, Lic Tania Francia González 5, Lic Estela Quesada Rodríguez 6, MSc Elizabeth Fernández Martínez 7.  

CENTRO: Centro Internacional de Restauración Neurológica CIREN.

1 Licenciada en Defectología, Especialista en Neurorrehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
2 Médico Especialista de 1er. Grado en Fisiología Normal y Patológica, Departamento de Desarrollo Tecnológico, Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM).
3 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
4 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
5 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
6 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.

7 MSc Psicología de la salud, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.

Como citar este documento:
Torres Aguilar M, Oliva Rodríguez H, Nodarse Ravelo J, Crespo Moinelo M, Francia González T , Quesada Rodríguez  E et cols. Actividades para la corrección de la  apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular.. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2008 [-fecha de la consulta-]; 5(8): [13 p.]. Disponible en: http://www.revistatog.com/num8/pdfs/original2.pdf

Texto recibido: 20/07/2007
Texto aceptado: 18/09/2008

 

 

RESUMEN


Objetivo: Evaluar un sistema de actividades realizadas para la corrección y compensación de la apraxia constructiva después de la exploración neuropsicológica. 
Método: Con el propósito de evaluar este sistema de actividades, se realizó un estudio prospectivo experimental con 15 pacientes que permanecieron en el Centro Internacional de Investigaciones y Restauración Neurológica (CIREN) durante un período de 54 días que recibieron tratamiento defectológico (Terapia Ocupacional) diario. En consecuencia se aplicó una escala evaluativa pre y post-intervención terapéutica comparándose los resultados.
Resultados: A través de la escala de puntaje aplicada se obtuvo un incremento de recuperación en cuanto a la realización de las actividades sin niveles de ayuda ni modelos previos de un 93,4% post-intervención, como promedio, en los pacientes analizados.
Conclusiones: Se observó una mejor asociación entre la idea del movimiento y la ejecución motora así como entre la percepción visual y la acción apropiada, después de la intervención.

 

 

SUMMARY


A great number of patients with Encephalic Static Lesions suffer psychic and motor alterations that avoid him to develop it more usually possible in his social environment.   
One of the psychic alterations that are frequently presented is the constructive apraxia which can appear in different grades, depending among other factors, of the severity of the damage. This unchains difficulties that go from the less complex, as the reproduction of drawings until others of more complexity like daily basic activities.   
Objectives: Evaluate system of activities for correction and/or compensation the constructive apraxia after neuro-psychological exploration.
Methods and Material: With the proposal to check the effectiveness of this system of activities we carry out a prospective and experimental study with 15 patients that were in CIREN (International Centre of Research and Neurological Restoration)  for a period of 54 days in occupational and language therapy with a daily frequency, we apply an evaluative scale before and after the treatment, whose results were analyzed comparatively.   
Results: Trough the applied scale we observed a 93,4% increase post-intervention like average in intervenes patients.
 Conclusions: After the treatment we observed a better association between moment idea and the movement properly saying as well as between visual perception and the appropriate action.



Introducción

La Defectología, además de ser una ciencia que estudia como corregir o compensar las alteraciones psíquicas del individuo también contribuye al mejoramiento físico de los pacientes. Se conoce en muchos países del mundo como Terapia Ocupacional. Dentro del programa de Defectología para pacientes con secuelas de enfermedades cerebro-vascular la corrección y compensación de la apraxia constructiva constituye un pilar fundamental en la estrategia de tratamiento  mejorando las actividades psíquicas que le permitan al paciente un desenvolvimiento social adecuado (1).

Otra disfunción cognitiva que puede frenar o disminuir los resultados en el proceso de rehabilitación, es la apraxia. Esta puede definirse como un trastorno en la ejecución intencional de un gesto, a consecuencia de una lesión cerebral.

Un gesto motor, es un comportamiento aprendido, que tiene un fin de comunicación a través de una realización motora, esta definición implica que la alteración no se presenta por compromiso motor o sensitivo, sino debido a una disociación entre la idea del movimiento y su ejecución motora (2).
Existen diferentes tipos de apraxia pero la más común en estos casos es la apraxia constructiva que no es más que el defecto de asociación entre la percepción visual y la acción apropiada.
La apraxia no puede ser atribuida a pérdida de sensación, de fuerza o de coordinación muscular, ni tampoco a confusión o falta de atención; el diagnóstico de apraxia se asigna únicamente si el paciente entiende la tarea y posee la capacidad física para ejecutar los gestos, pero le falla la ejecución normal del mismo (3).

Es una  de las alteraciones psíquicas que se presentan con frecuencia la cual puede aparecer en diferentes grados dependiendo, entre otros factores, de la

severidad del daño. Esta desencadena dificultades que van desde las menos complejas, como la reproducción de dibujos, hasta otras de mayor complejidad como son las actividades básicas cotidianas (4).
La rehabilitación cognitiva puede definirse como el conjunto de procedimientos aplicados para mejorar diversas capacidades y habilidades, con el objetivo de promover una mayor independencia funcional en una amplia variedad de situaciones de la vida diaria y diversos factores han favorecido la aplicación de técnicas adecuadas a los pacientes con daño cerebral (5).
Benton define la apraxia constructiva como cualquier actividad en la que distintas partes son puestas juntas para conformar una unidad, por ejemplo, juntar bloques para formar un diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo. La  apraxia constructiva implica una actividad organizativa sobre una base perceptiva precisa (6).
Se evalúa con construcciones, copia de dibujos planos tridimensionales, así como con el dibujo espontáneo y por orden verbal. Las pruebas más utilizadas son el test de Bender (7) y la figura compleja de Rey (8). Los niveles de dificultad de estas tareas varían significativamente, por lo tanto, es sumamente difícil comparar los resultados de los distintos investigadores.
Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985 (9) así como Rothi, Ochipa y Heilman en 1991, coinciden con los trabajos pioneros de Liepman (10) si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico (conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función del objeto y la secuencia de acción y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espacio-temporales del movimiento y activar su ejecución.
El presente trabajo tuvo como objetivo  evaluar la efectividad de un sistema de ejercicios para corregir y compensar la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular utilizando una escala de puntaje para medir de forma cuantitativa los resultados. 

 

MATERIALES Y MÉTODOS.


Se realizó un estudio prospectivo experimental de intervención. Se seleccionó una muestra de 15 pacientes adultos (6 femeninos y 9 masculinos) entre 28 y 51 años de edad que ingresaron en el CIREN con diagnóstico de apraxia constructiva como secuela de  enfermedad cerebro-vascular y que cumplieron además con los siguientes criterios: comprensión normal, tiempo de evolución de la enfermedad entre 0 y 3 años, actos motores conservados y 54 días de tratamiento en nuestro centro con una frecuencia diaria de tratamiento defectológico.
Se aplicó el siguiente procedimiento

Se incluyeron 10 variables a analizar a las que se adjudicaron valores entre 1 y 4 puntos. La recogida de la información se llevó a cabo a doble ciegas por dos especialistas del Departamento de Psicología del CIREN antes y después de la intervención. En el caso de que los resultados fuesen discordantes, se llegó a consenso teniendo en cuenta la opinión de un tercer especialista.  Se estableció un record individual para cada paciente donde punteaban todos los parámetros analizados para un acumulado final pre y post-intervención terapéutica. En consecuencia, se calculó la diferencia del cúmulo (puntaje total) de cada paciente tanto inicial como final, así como las medias y la desviaciones standard y se aplicó un análisis de la varianza a los acumulados de los pacientes. Para el procesamiento estadístico se utilizó el programa SPSS versión 10.0.  Para la elaboración de figuras y tablas se utilizó el programa MS-Excel del paquete MS-Office online 2003.
Actividades para la apraxia constructiva aplicadas en el tratamiento defectológico:

En la Tabla 1, se describen las variables evaluadas así como la cuantificación según la escala de puntaje siguiente: 4 puntos (Excelente), 3 puntos (Bien), 2 puntos (Regular), 1 punto (Mal).

 

RESULTADOS


 Se le aplicó la escala (Tabla 1) a cada uno de los pacientes antes de comenzar la terapia Defectológica. Luego de trascurrido el tiempo de tratamiento ( 54 días)  donde se llevaron a cabo una serie de actividades durante la misma se comprobaron los resultados con la misma escala los cuales fueron alentadores con relación al principio como se explica en la discusión.
 La Tabla 2 muestra los score individuales alcanzados por cada paciente, la diferencia individual por paciente (antes y después del tratamiento), la media y la Desviación Standard obtenidos y el resultado del análisis de la varianza de una variable para observaciones repetidas el que fue altamente significativo p<0.05.
En la Tabla 3 se realizó un análisis de la diferencia entre el puntaje inicial y final de las variables controladas reflejando en cada una un aumento cuantitativo fundamentalmente en la primera variable, en la tabla 3.1 se analizan estadísticamente los resultados de los pacientes por variables y se constató que los estadígrafos referidos a t (0,00) y p (0,005062) fueron también altamente significativos.
La Tabla 4  realiza un análisis   estadístico  de los 15 pacientes controlados donde se evidencian los estadígrafos que mejores resultados obtuvieron entre ellos los valores de t (0,00) y p (0,000655). 
La Figura 1 ilustra la diferencia entre el puntaje total de todos los pacientes en relación con su evolución después de aplicada la terapia defectológica. Este resultado puede considerarse relevante ya que el valor en relación con la evaluación inicial se incrementó y además tuvo una significación estadística de  p-level=0,005062.

 

DISCUSIÓN

Durante la etapa de búsqueda bibliográfica del desarrollo de esta investigación, se evidenció la poca información existente sobre el tema; no obstante, uno de los trabajos consultados hace referencia a que la apraxia constructiva se evalúa según las pruebas psicológicas y no con escalas, las que son de gran utilidad para ofrecer una evaluación cuantitativa (11).
La rehabilitación debe ser siempre multifactorial y básica para afrontar con eficacia los numerosos y complejos problemas que presentan los pacientes con afectaciones neuropsicológicas  y por ello estos sistemas de trabajos se funden en el estudio de los problemas desde diferentes perspectivas profesionales, los autores planteamos este criterio ya que debido al trabajo multifactorial antes mencionado se manifiestan los logros en los pacientes o sea no lo limitamos a un solo tratamiento o especialidad sino a todas en su conjunto. La aplicación de la terapia defectológica para la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular arrojó resultados significativos desde el punto de vista estadístico (SPSS)   relacionados con el cumplimiento del programa de rehabilitación   defectológica  donde   los valores fueron de p < 0,05. 
Según los datos reflejados en la Figura 1, es evidente la notable mejoría observada en los pacientes, con el sistema de actividades diseñado para este tipo de apraxia, el que reportó una diferencia de 20,7 puntos y un valor estadísticamente significativo entre los resultados iniciales y finales como se refleja en la misma.
Entre los parámetros de la escala al evaluar la apraxia constatamos que los  relacionados con la Estabilidad del trazo, fue donde mayor puntuación se obtuvieron con una diferencia de 26 puntos  ,   Capacidad de Reproducción de Ángulos con una diferencia de 21 puntos, Detalles con una diferencia de 18 puntos, Tiempo de ejecución  con una diferencia de 24 puntos  y el Orden Operacional con  una diferencia de  25 puntos siendo éstos los más importantes para la corrección de la apraxia constructiva.
También se observaron importantes avances en aquellos aspectos relacionados con la reproducción del modelo y disminución de las perseverancias con una diferencia de 18 puntos, mejoraron en cuanto a la estructuración y distribución espacial de los elementos del trazo. El ritmo y la velocidad de la ejecución de las actividades fue mucho más rápido que antes de la intervención donde se logró una concentración más prolongada permitiendo que se activaran procesos psíquicos y por tanto, una mayor capacidad de independencia en la realización de diversas tareas de índole social. No obstante, después de la aplicación de la escala inicial a la reproducción de un objeto, se detectaron errores en cuanto al tamaño, los pacientes tenían tendencia a la macro-reproducción, incluían detalles, realizaban muchas intersecciones por lo que el tiempo de ejecución fue tardío. Realizaron los trazos con cierta inestabilidad y la cantidad de elementos a desarrollar variaban con respecto al modelo, lo que hacía inexacta la reproducción.  El orden operacional para realizar las actividades se manifestó de forma diferente en toda la muestra, dependiendo de las características psicológicas y cognitivas de cada caso. Además, la a afectación de otros procesos como atención, el análisis y la síntesis del pensamiento, interrumpieron la ejecución correcta de las reproducciones.
Por todo lo antes expuesto, fue necesario propiciar la actividad ejecutando el  modelo  primeramente y repitiendo  varias  veces la orden según las dificultades, orientar espacialmente  la  hoja, brindar  niveles  de  ayuda, señalar  cada  detalle  del  modelo de forma tal que  lo visualizaran  e  incorporaran  en  la  ejecución, así como contar,  cada  uno  de  los  elementos  que  componen  el  modelo  junto  con  el  paciente.
No existe un tratamiento específico para rehabilitar la apraxia, ya que  el conjunto de la terapia física, psicológica, logopédica que reciben todos los pacientes durante el día, modifica de alguna forma esta disfunción. Por ello, a pesar de los resultados obtenidos en este estudio, es difícil delimitar hasta que punto, la rehabilitación defectológica fue el factor determinante en la mejoría del paciente.

 

CONCLUSIONES

La aplicación de un sistema de actividades para la corrección de la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular, puede influir significativamente en la mejoría paulatina de los procesos psíquicos permitiéndole a los pacientes un mejor desempeño en sus actividades así como una mejor integración a la vida social y laboral.

 

Tabla 1: Variables evaluadas y cuantificación según la escala de puntaje establecida.


VARIABLE

PUNTOS

4

3

2

1

Estabilidad del trazo

Corresponde al modelo

Trazos irregulares discretos

Casi incompleto

Distorcionado

Exactitud al modelo original

Exacto al modelo

Errores insignificantes

Guarda semejanza con el modelo

No corresponde al modelo

Perseveraciones

Hay ausencia total

Repite algunos elementos poco significativos

Repite varias
acciones pero logra semejanza con el modelo

Interrumpen la ejecución de la actividad

Capacidad de reproducción de ángulos

Reproduce ángulos desde diferentes posiciones

Presenta imperfecciones discretas

Presenta imperfecciones en ángulos de fácil posición

No reproduce ángulos

Detalles

No incluye detalles

Incluye detalles poco perceptibles

Incluye detalles que no se relacionan con la reproducción

Los detalles distorsionan la reproducción

Tendencia a la micro y macro reproducción

Tiene tamaño igual al modelo

Tamaño similar al modelo

Tamaño muy pequeño o muy grande

Se hace poco perceptible o de tamaño exagerado

Total de elementos a considerar

Reproduce sin intersecciones

Realiza intersecciones poco significativas

Realiza varias intersecciones pero logra la actividad

Interrumpe y no logra realizar la actividad

Desestruccturación y dispersión espacial

Buena

Se dispersan algunos elementos poco significativos

Se dispersan varios elementos pero logran relación con el modelo

Los elementos son distribuidos en el papel sin conexión

Tiempo de ejecución

La ejecución se realiza en el tiempo necesario

La ejecución es relativamente lenta

Buen rendimiento final con importante enlentecimiento en la ejecución

Ejecución demasiado lenta y no culmina en el tiempo previsto

Orden operacional

Sigue un orden lógico operacional

Desorganización inicial, el paciente rectifica y sigue un orden lógico

Desorganiza las secuencias espaciales pero logra la actividad

Cambia el orden pero no logra realizar la actividad

Leyenda: 4 puntos (Excelente); 3 puntos (Bien); 2 puntos (Regular); 1 punto (Mal)

 

 

Tabla 2: Diferencias encontradas en el  grupo de pacientes, antes y después de la intervención.


Paciente

Puntaje Total
Pre-Intervención

Puntaje Total
Post-intervención

Diferencia

Media

SD

1

12

26

14

19,0

9,89949494

2

13

27

14

20,0

9,89949494

3

19

40

23

30,5

16,263456

4

16

38

22

27,0

15,5563492

5

18

33

15

25,5

10,6066017

6

16

32

16

24,0

11,3137085

7

15

29

14

22,0

9,89949494

8

18

33

15

25,5

10,6066017

9

18

34

16

26,0

11,3137085

10

22

36

14

29,0

9,89949494

11

8

29

21

18,5

14,8492424

12

10

27

17

18,5

12,0208153

13

11

31

20

21,0

14,1421356

14

13

32

19

22,5

13,4350288

15

11

31

20

21,0

14,1421356

Análisis de la varianza de los 15 pacientes p<0.05

 

 

Tabla 3: Diferencia entre el puntaje inicial y final de las variables controladas.


Variables

Puntaje Inicial

Puntaje Final

Diferencia

Estabilidad del trazo

14

40

26

Exactitud al modelo original

25

45

20

Perseveraciones

25

43

18

Capacidad de reproducción de ángulos

24

45

11

Detalles

26

44

18

Tendencia a la micro y macro reproducción

22

43

21

Total de elementos a considerar

22

42

20

Desestructuración y dispersión espacial

23

37

14

Tiempo de ejecución

16

40

24

Orden operacional

23

48

25

 

 

 

Tabla 3.1: Análisis Estadístico de los resultados  por Variables (10 variables)


Descriptive Statistics (Spreadsheet1)

 

Valid N

Mean

Confidence

Confidence

Mode

Frequency

Minimum

Maximum

Std.Dev.

Iniciales

10

22,00000

19,17859

24,82141

Multiple

2

14,00000

26,00000

3,944053

Finales

10

42,70000

40,46185

44,93815

Multiple

2

37,00000

48,00000

3,128720

 

Wilcoxon Matched Pairs Test (Spreadsheet1) Marked tests are significant at p <,05000

 

Valid

T

Z

p-level

Iniciales & Finales

10

0,00

2,803060

0,005062

 

 

Tabla 4: Análisis Estadístico de los resultados  por Pacientes (15 pacientes)


Descriptive Statistics

 

Valid N

Mean

Confidence

Confidence

Mode

Frequency

Minimum

Maximum

Std.Dev.

Inicial

15

14,66667

12,49482

16,83852

18,00000

3

8,00000

22,00000

3,921856

Final

15

31,86667

29,63316

34,10018

Multiple

2

26,00000

40,00000

4,033196

 

Wilcoxon Matched Pairs Test (Spreadsheet1) Marked tests are significant at p <,05000

 

Valid

T

Z

p-level

Inicial & Final

15

0,00

3,407771

0,000655

 

 

 

 

foto5

 

 

 

 

Bibliografía


1. Alfredo A, Feggy OS. Daño cerebral. México:Trillas; 1998. 
2. Nancy HE, Martín LA. Manual de Terapia de la Afasia. Madrid:Panamericana; 1994. 
3. Lorenzo J. Evaluación y cognición. Rev Neurol. 2001;32: 474- 7.
4. Domínguez RM. El modelo de rehabilitación CRECER para el daño cerebral adquirido. Minusval. Madrid:2002;2: 563-8.
5. Ruano AH. Psicología de la rehabilitación. Madrid: MAPFRE ; 1999.
6. Benton AL. Constructional apraxia. In Boller F, Grafman J, edes. Handbook of neuropsychology. Amsterdam:Elserier; 1989: 387-94.
7. Hender L. Test gestáltico psicomotor. Buenos Aires: Paidos;1955.
8. Rey A. Psychological examination of traumatic encephalopathy. Arch Psychol. 1941; 28:286-340.
9. Roy EA, Square PA. Common considerations in the study of limb verbal and oral apraxia. En Roy EA,ed. Neuropsychological studies of apraxia and related disorders. New York :North-Holland;1985:111- 61.
10. Otero JL. Praxia ideomotriz y habilidades visuoconstructivas. First Internacional Congreso on Neuropsychology in Internet; November 1-15 1999. Disponible: http://www.uninet.edu/union99/congress/confs/syn/05Lorenzo.html
Acceso 23 de enero 2008.
11. Rothi LJG, Ochipa C, Heilman KM. A cognitive neuropsychological model of limb praxis.  Cogn Neuropsychol.1991;8: 443 –45.


 

 

 

 

Revista Gallega de Terapia Ocupacional TOG.www.revistatog.com. Número 8. Septiembre 2008

Asociación Profesional Gallega de Terapeutas Ocupacionales

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